Pré-inscription micro-crèche

Nom de l'enfant :
Prénom de l'enfant :
Date de naissance :
Date de naissance prévue :
Sexe :MasculinFémininInconnu
Adresse complète :
Date souhaitée d’entrée à la micro-crèche :

Crèche sélectionnée:
TULIPE (10 rue de Fontenelle 76000 Rouen) horaires de 8h à 18h45CAMÉLIA (123 Boulevard de l’Europe 76100 Rouen) horaires de 8h à 18h45TURQUOISE (65 allée AlfredNobel 76230 Bois Guillaume) horaires de 8h à 18h45FRAMBOISE (65 allée AlfredNobel 76230 Bois Guillaume) horaires de 7h30 à 18h15FUSCHIA (90 rue Jules Siegfried76600 Le Havre) horaires de 8h à 18h45COQUELICOT (445 Rte de Dieppe 76710 Anceaumeville) horaires de 7h30 à 18h15RUBIS (445 Rte de Dieppe 76710 Anceaumeville) horaires de 7h45 à 18h30MANDARINE (5 rue du Camp Philip Morris, 76700 Gonfreville l’Orcher) horaires de 8H00 à 18H45
Fratrie déjà inscrite :OuiNon

Nom :
Prénom :
Adresse complète :
Situation :Actif (salarié, tns, etc..)FormationDemandeur d’emploi
Téléphone :
Email :

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Prénom :
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Situation :Actif (salarié, tns, etc..)FormationDemandeur d’emploi
Téléphone :
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Situation familiale :
MariéPascéConcubinageParent isoléAutre
Y a-t-il une demande de complément de libre choix d’activité en cours?OuiNon
Numéro d'allocataire CAF :
Revenu fiscal de référence du foyer en année N-2 :
Nombre d’enfant à charge :

Accueil en journée continue :
LundiMardiMercrediJeudiVendredi
Les périodes de fermetures de nos micro-crèches situent entre Noël et jour de l’an et les 3 Premières semaines d’Aout. Nous assurons un accueil des enfants durant 48 semaines par an.